張笑總會隨身帶著一個小藥瓶，空的。這是她2016年從臺灣帶回來的，里面裝著治病的特效藥。

　　因為患有黏多糖貯積癥I型這種罕見病，27歲的張笑仍然保持著童年的身高，一度無法自己完成洗頭、穿襪子等動作，走路也得小心翼翼。這是一種溶酶體累積病，目前無法徹底根治，最有希望的療法是特異性酶替代治療和基因治療。

　　今年6月，被視為治療黏多糖貯積癥I型特效藥的注射用拉羅尼酶濃溶液(商品名：艾而贊)獲得國家藥監局批準上市。9月18日，國家醫保局公示了751個通過2020年國家醫保藥品目錄調整形式審查的藥品，艾而贊入列。但醫保目錄調整的流程漫長而復雜，艾而贊要納入醫保還有相當長的距離。

　　張笑和病友們陷入了另一個困境：不是無藥可用，但卻用不起。查閱醫學資料，張笑了解了艾而贊在國外的定價，那是一個絕大多數患者都負擔不起的價格。

　　目前，在我國獲批上市的55種罕見病治療用藥中，已有32種被納入國家醫保藥品目錄，適用于19種罕見病。張笑很希望艾而贊能被納入醫保目錄，但她也明白這個過程有多不容易。

　　“能活到現在，我已經賺了。”面對醫生和護士，張笑經常這樣說。看到越來越多罕見病用藥納入醫保目錄，她心里又燃起了希望。

　　他們也許還有更多選擇。

　　一藥難求

　　因為并發癥，張笑的視力不好，爬坡上坎時還有些顫顫巍巍，但從地鐵站、公交站到協和醫院門診樓的那段路卻走得非常穩當。從1997年被確診為黏多糖貯積癥I型開始，她就一直在北京協和醫院就醫。

　　在這里，身材小小的張笑是個“小明星”。從醫生護士，到門口保安，許多人都認識她。近20年來，她一直在這里看病，從協和的老樓看到新樓，從兒科看到物理醫學康復科。有醫生打趣：“哪個醫生更好說話，笑笑沒準比我們還清楚。”

　　張笑來自一個普通的職工家庭，為給她看病，家里花費甚巨。大專畢業后，張笑只身“北漂”，在北京一邊工作一邊看病。求醫多年，她跟很多專家都認識，有號販子看上這一點，攛掇她一起倒賣專家號，但她一次也沒同意。

　　她確實很需要錢。微薄的工資只夠她在北京基本的生活，要看病、買藥還得想別的辦法。從初中開始，她就有了存錢的習慣，有時是五毛一塊，有時是十塊一百，攢到今天終于湊夠了買艾而贊的錢。“我就想在有生之年能打上一針，體驗一下身體里面有那種酶是什么感覺。”

　　能用上藥，能看到特效藥進醫保，是許多罕見病患者的共同愿望。

　　“我們也經常會覺得沒希望，但每次看到有其他的罕見病進入罕見病目錄，或者被納入醫保了，總會覺得更有奔頭。”劉金柱告訴中青報·中青網記者。他被稱為“濤子哥”，是北京蝴蝶結結節性硬化癥罕見病關愛中心的負責人，也是這種罕見病的患者。

　　這是一種個體差異較大的罕見病，常常累及多個器官和系統，很容易被誤診及延誤治療。患者的救命藥是氨己烯酸片(商品名：喜保寧)，但在境內尚未獲批上市，既沒有廠家生產也沒有商家銷售，大多數患者只能找人代購。受新冠肺炎疫情影響，一些蝴蝶結結節性硬化癥患者一度還要合著“拼藥”，所幸這一局面從4月底開始逐漸得到緩解。

　　“‘濤子哥’他們都在堅持，我們有什么不能的。”并蒂蓮關愛中心發起人鐘琪(化名)說。她是另一種罕見病——基底細胞痣綜合征的患者。這是一種常染色體顯性遺傳的罕見病，因為太過罕見，許多醫生都診斷不清楚，她在網上也只找到寥寥幾個病友。

　　前幾天，劉金柱和鐘琪都在北京參加了一場罕見病群體的合作交流會。劉金柱把這種交流活動視為罕見病界的武林大會：“就像金庸小說里的幫派，偶爾開武林大會碰一下，其實還是應該多碰一碰，多交流一下。”

　　罕見病用藥如何進醫保

　　在上述罕見病交流活動上，各種罕見病患者、病友組織，以及醫藥企業、政府機構人士聚集在一起，討論了許多議題。其中，最重要又最敏感的一個議題是——罕見病用藥該如何納入醫保？

　　近年來，全社會對罕見病群體的關注逐漸增多。2018年《第一批罕見病目錄》出臺，2019年全國罕見病診療協作網成立，此后多項罕見病支持政策不斷出臺。

　　蔻德罕見病中心發布的《中國罕見病醫療保障城市報告2020》指出，截至2020年5月18日，以《第一批罕見病目錄》為統計依據，有38種罕見病藥物被收錄在國家醫保目錄中，涉及21種罕見病。還有14種“罕見病藥物”(其治療的8種疾病雖然尚未被收錄于《第一批罕見病目錄》，但已經是國際社群廣泛認可的“罕見病”)也已被納入國家醫保目錄中。

　　地方層面在醫保和醫療救助上的靈活探索，已經成為罕見病保障的重要推動力量。據了解，有4種罕見病(包括戈謝病、龐貝病、BH4缺乏癥和高苯丙氨酸血癥)已被部分省市納入當地醫保支付或醫療救助中，這在一定程度上緩解了部分地區罕見病患者的用藥及需求。

　　例如，山西、湖南、浙江、四川成都等省市已嘗試將部分罕見病藥物納入省級或市級大病保險用藥范圍，在基本醫療保險報銷之外的費用，由大病保險來承擔，報銷額度從幾萬元一年到幾十萬元一年不等。

　　2015年，浙江省將思而贊等3種罕見病特殊藥品納入大病保險支付范圍。2018年，浙江又將地拉羅司、醋酸蘭瑞肽等8種罕見病藥物與其他20種藥物一起納入大病保險支付范圍。

　　此外，浙江還在全國第一個建立省級統籌的罕見病用藥保障專項基金，按每人每年2元標準，實行全省統一保障范圍、統一待遇水平、統一診治規范、統一用藥管理。據蔻德罕見病中心測算，浙江省每年罕見病用藥保障專項基金可用預算為1.09億元。

　　不過上述報告也提醒，目前仍有14種罕見病涉及的所有治療藥物均未被納入我國醫保目錄，其中高值、特別昂貴的藥物保障問題尤為突出。

　　前段時間引起廣泛關注的70萬元一針的“天價藥”——諾西那生鈉注射液就是其中的縮影。這是一種罕見病脊髓性肌萎縮癥(SMA)治療的特效藥。在一些國家，這款特效藥已被納入醫保，或者有其他藥品福利計劃，購藥成本大大降低。而在中國，因為這款藥在2019年2月才獲批上市，錯過了參加當年醫保談判的機會，沒能納入醫保。

　　如何摸清“家底”

　　對于上述SMA“天價藥”的問題，國家醫保局曾回應稱，“除了藥物的原材料、研發成本等，藥企也會考慮利潤問題”，該藥處于市場壟斷，已被納入醫保談判日程。暫未拿到醫保談判“入場券”的諾西那生鈉注射液原研藥企渤健公司也公開表示，正在積極爭取推動罕見病藥物進入醫保。

　　罕見病用藥納入醫保，是大多數罕見病患者的共同心愿，但從醫保的角度考慮，罕見病用藥支付仍然是個復雜的決策過程。病人有多少？都在哪里？有哪些用藥需求？在決定是否納入醫保前，一系列問題都等著回答。

　　2010年，中華醫學會遺傳學分會將罕見病定義為患病率低于50萬分之一的疾病，或新生兒發病率低于萬分之一的遺傳病。北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文表示，照此估算，我國罕見病患者大約有2000萬人，這是一個龐大的弱勢群體，其治療所需“孤兒藥”(罕見藥，用于預防、治療、診斷罕見病的藥品)的可及性亟待提高，罕見病的法律制度設計、政策應對等方面也遠遠滯后于醫學發展和社會需要。

　　一系列問題不僅困擾著政策研究者，也是許多罕見病患者及家屬的關切。

　　90后王軍的小侄女是戈謝病患者，他從2016年開始積極參與戈謝病防治的社會倡導工作。他的家鄉山西，已經將戈謝病治療藥物納入省級醫保統籌。但他有些遺憾地告訴記者：“我們能聯系到的病友大概就三四百人。”而按發病概率估算，全國應該有戈謝病患者上千人，“但這些人在哪兒，我們不知道”。

　　劉金柱接觸了很多罕見病患者及家屬。他說，因為大多數罕見病都是遺傳疾病，所以很多父母都不愿暴露自己或者孩子的身份，也不太愿意參與病友組織的交流活動。

　　鐘琪則有更直接的擔心——公開身份后會影響本職工作。她是一位公務員，此前多年體檢結果都沒有異常。她還一度為罕見病感到自卑和愧疚，“感覺自己欺騙組織了”。但她后來才了解到，許多醫生也不了解她最后確診的基底細胞痣綜合征。“幫我確診的醫生也就接觸過2個病例。”

　　中國罕見病聯盟發布的《2019年中國罕見病綜合社會調研》顯示，在對全國44761名醫務工作者開展調研后發現，有65.9%的受訪者不了解罕見病，38.5%的受訪者從未診治過罕見病，只有12.5%的受訪者熟悉國家罕見病政策，有43.1%的受訪者表示罕見病醫療信息獲取困難。

　　怎么摸清罕見病群體的“家底”？在8月22日舉行的2020第二屆罕見病合作交流會上，北京協和醫院黨委書記、副院長張抒揚教授指出，出臺罕見病目錄、開展病患大數據分析和打造全國罕見病診療協作網，是近年來為支持罕見病群體在頂層設計上推出的三大舉措。

　　據介紹，國家衛健委醫政醫管局已組建由全國324家醫院組成的罕見病診療協作網：由北京協和醫院提供多學科綜合診療、遠程醫療支持，32家省級牽頭醫院接收區域轉診，實施診療方案；291家成員醫院進行患者初診判斷，匯總上報病情。

　　此外，國家衛健委指導建立了中國罕見病診療服務信息系統，實現病例直報，目前已有40余萬條罕見病診療服務信息。北京協和醫院還率先建設了罕見病臨床隊列研究和注冊登記系統，從2016年12月運行至今，已有54840例罕見病注冊登記檔案。

　　“只有深入了解全國罕見病發病基數、哪些疾病相對高發，了解哪些疾病更易致殘、致貧、危及生命，才能向國家建言獻策，有助于國家合理科學作出規劃。”張抒揚說。

　　怎么跑贏用藥“最后一公里”

　　對于患者規模的數據，賽諾菲特效藥事業部罕見病與罕見血液病疾病業務負責人俞蕾也非常關心。在她看來，一些罕見病用藥若想享受醫保談判資格，還需要經過清晰的基金測算，這就需要患者數據。

　　賽諾菲在罕見病領域耕耘多摸清“家底”年，研發了治療戈謝病、龐貝病、“漸凍癥”、多發性硬化等罕見病的特效藥，從1999年開始與慈善組織合作，為一批戈謝病患者提供無償藥品援助20年。

　　“之前是很孤獨的，那個其實未必是一個可持續的東西。”俞蕾認為，對于罕見病用藥問題，最關鍵的還是要建立可持續的模式，其中的關鍵是政府、企業和患者都要付出最大的努力，建立起“1+N”多方共付的合作模式。

　　這也是業內較為認可的罕見病用藥支付保障模式，其中“1”指的是醫保，“N”指的是其他途徑。

　　病痛挑戰基金會秘書長王奕鷗認為，任何一方都無法獨自解決罕見病的挑戰，需要“價值共創”的合作，患者、醫生、政府、企業等，可以探索不同模式，推動各相關方共同參與，通力合作。

　　自2018年發起設立以來，病痛挑戰基金會的罕見病醫療援助工程已募集700余萬元善款，幫助500余名罕見病患者。據王奕鷗介紹，這項工程能在已有罕見病保障政策的地區發揮作用，比如在貧困家庭自付費用10萬元上限封頂的情況下，該工程提供上限為5萬元的援助金，作為政府的補充力量。

　　俞蕾提到，在醫保壓力較大的情況下，引入商業保險的合作很值得嘗試。普惠型商業保險也可以保障罕見病等重大疾病的治療，但前提是很高的參保率，這就需要政府機構的參與。

　　事實上，此類嘗試已經在廣東佛山悄然開始。今年1月1日起，佛山實施商業補充醫療保險“平安佛醫保”，2020年該保險繳費標準為185元/人/年，可最高報銷239.6萬元。有別于一般商業保險，該保險不排除兒童、高齡老人、已患病人群(含重大疾病患者)，無等待期、無目錄限制，保障范圍涵蓋住院及門診慢性病種、門診特定病種和癌癥特藥。

　　作為藥企人士，俞蕾坦言“1+N”模式中的“1”(醫保政策)是最重要的：“沒有這個‘1’，剩下的是很難集合成力量的。”

　　百濟神州中國區總經理兼公司總裁吳曉濱也認為，要解決罕見病用藥的保障問題，最重要但也最難的還是政策層面的推動。

　　如果從事罕見病用藥研制的人很少，又沒有醫保，藥企也沒辦法研發藥品。在他看來，罕見病人群規模小，但罕見病用藥所需要的研發時間、資金和費用可一樣都不少，急需特殊政策來幫助簡化審批流程。

　　“發達國家都有政策，我們國家現在在逐漸建立這個政策，可以再快一點。”他說。（記者 王林）